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□通讯员贾榜友 张晓婧 周国兴 全媒体记者赵亚丽

一客户投保时未如实告知曾患有疾病在医院住院治疗过,投保一年后被确诊为恶性肿瘤,到保险公司申请理赔遭拒。近日,在樊城区司法局和法律服务工作者的帮助下,受援人拿到了保险公司的理赔金。

投保前曾患骨瘤,1年后患癌申请理赔遭拒

家住樊城区肖家台社区的孙某,2010年因“左下肢骨瘤”在襄州区医院住院进行手术治疗。2017年9月,孙某患急性坏疽性阑尾炎再次住院10天。

2018年1月5日,孙某母亲王某作为投保人在某保险公司为其投保了人寿保险,保险金额为11.3万元,保险期间为终身。但是,王某在投保时,没有将孙某曾经患病住院治疗的事情告诉保险公司。

2019年1月,孙某又患病住院,经诊断其“骨膜骨肉瘤”系恶性肿瘤。确诊后,孙某急需住院治疗,王某却因家庭困难、无力交纳治疗费用发了愁。

想到曾经为孙某购买了保险,而且孙某的病情也符合合同中约定的重大疾病范围,王某向某保险公司申请理赔。谁知保险公司却以投保时客户未如实告知以前患有疾病为由拒绝理赔。

王某瞬间感觉自己被骗了:投保的时候也没有人提醒过她要向保险公司如实告知。为了讨一个说法,王某向樊城区司法局求助。

法律援助下,索赔获支持

樊城区司法局公共法律服务股负责人张晓婧热情接待了王某,审查了相关资料后,认为其符合法律援助条件,遂指派中原法律服务所法律服务工作者贾耀春代理此案。

贾耀春接受指派后,及时和王某联系,充分了解情况、收集证据后,于去年7月11日向樊城区人民法院提起民事诉讼,要求某保险公司支付孙某重大疾病保险金11.3万元。

庭审中,双方围绕矛盾的焦点各执一词。

保险公司认为王某投保时没有如实告知孙某2010年住院手术和2017年入院治疗的情况,对孙某的身体状况做了虚假陈述,在接到理赔申请后的30天内,该公司已经依法告知被保险人孙某解除合同,因此不应承担给付保险金的责任。即使合同有效,由于孙某所患疾病不属于保险责任范围,保险公司也不应承担给付保险金的责任。

贾耀春认为,孙某与保险公司签订的保险合同合法有效,保险公司应履行合同约定的赔付保险金义务。孙某在2010年住院手术后出院,没有复发,不存在未如实告知问题。保险公司在接到理赔申请后,没有在法律规定的30天内作出拒绝理赔决定,应当继续履行合同约定,支付保险金。

法院审理认为,孙某虽然在投保时未告知自己2010年患有“左下肢骨瘤”,但是该病在2018年1月投保时,已经超过健康告知事项中约定的期限五年,孙某履行了如实告知义务,保险公司不享有合同解除权;至于孙某2017年患有坏疽性阑尾炎住院治疗一事,与保险事故的发生(即患恶性肿瘤)没有直接因果关系,不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高费率,保险公司不享有合同解除权。最终,法院判决保险公司履行合同约定,向孙某支付保险金11.3万元。

一审判决后,保险公司认为一审认定事实和适用法律上均存在错误,于今年5月18日提起上诉,要求撤销一审判决。贾耀春继续作为孙某二审诉讼代理人参与诉讼。

经审理,二审法院认为孙某及其母当初没有如实告知患病住院情况存在重大过失,保险公司享有合同解除权,期限为知道解除事由后三十日内。保险公司在三十日内未向投保人王某邮寄解除合同通知,只是向保险受益人孙某邮寄解除合同通知,该通知不能作为行使合同解除权的依据,合同对双方仍具有约束力。至于孙某2010年患“左下肢骨瘤”疾病是否属于保险条款约定的被确诊初次发生恶性肿瘤的争议,二审法院认为双方在保险合同中未对“被确诊初次发生约定的重大疾病”进行明确定义,根据法律,对保险人提供的格式条款有争议的,应作出有利于被保险人的解释,因此,保险人不予理赔的理由不能成立,一审判决结果并无不当,最后驳回上诉,维持原判。

责任编辑:汪晓璐
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